Auteur

Jean Louis Lodoisk, formateur et consultant spécialisé dans le secteur social et médico-social (www. Gemelo-conseil)

Préambule

La prévention des difficultés pour les associations gestionnaires d’établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) pour personnes handicapés (PH) doit se conjuguer avec  professionnalisme et anticipation a fortiori dans l’environnement évolutif et complexe du champ du handicap ! 

En 2022, l’ensemble des ESSMS-PH sous compétence de l’Agence Régionale de Santé (ARS) devait être couvert par un Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) (Loi n° 2015-1702 de financement de la sécurité sociale pour 2016 généralisant le CPOM pour les ESSMS-PH, art. 75 ; CASF, art L 313-11, L 313-12-2) mais la crise du Covid a perturbé le calendrier des négociations.

Dans le contexte d’une plus grande autonomie et responsabilité offertes au gestionnaire, la figure imposée du CPOM permet-elle d’anticiper suffisamment pour éviter le pire car « plus rien n’est sûr » ?

La prévention des difficultés

Une association gestionnaire d’ESSMS peut connaître un déséquilibre financier significatif et prolongé. Il apparaît généralement progressivement et les causes déterminantes sont plurielles. A titre d’exemple, des surcoûts pour gérer la lourdeur règlementaire et administrative, la difficulté de recruter des administrateurs, une gestion financière défaillante. 

Parmi les difficultés chroniques du secteur, celle du recrutement, s’est accélérée avec la crise du Covid. La pénurie de personnel s’est amplifiée générant une perte de compétences, des coûts liés à la désorganisation et d’autres impacts, notamment ceux liés aux risques psychosociaux ou à la qualité des prestations.

Sur les aspects de la gouvernance, la problématique du renouvellement de mandats électifs et du professionnalisme des bénévoles-dirigeants, peuvent impacter la performance globale, atténuer le rôle des élus au profit des directeurs qui ne doivent pas devenir des dirigeants de fait de l’association. 

Parmi les difficultés ultimes, figurent la cessation de paiement, la fermeture d’ESSMS, l’arrêt des activités ou la dissolution de l’association. 

Les difficultés financières peuvent être ponctuelles ou structurelles jusqu’à mettre la structure en danger. Elles sont ponctuelles lorsque le fonds de roulement demeure positif mais les résultats sont déficitaires et le report à nouveau baisse depuis quelques exercices. Si elles sont structurelles, cela signifie un fonds de roulement net global (FRNG) faible ou négatif, avec des reports à nouveau en baisse, voire négatifs. Lorsque l’association fait face à la survenance des premières difficultés financières, elle doit les identifier et mettre en place des solutions adaptées dans le cadre d’une gestion anticipative. 

Le gestionnaire d’ESSMS-PH doit faire preuve d’une gestion profilée notamment en matière d’évaluations conditionnant le renouvellement de l’habilitation et de l’autorisation. En outre, une fermeture d’ESSMS par l’autorité de tarification, valant retrait d’autorisation, peut notamment intervenir quand le redressement de la situation financière est irréversible. L’autorité peut alors transférer cette autorisation à un autre organisme poursuivant un but similaire. Avant cette situation extrême, l’autorité peut enjoindre l’association de remédier à ce déséquilibre et de produire un plan de retour à l’équilibre. Si la situation ne s’améliore pas malgré des actions correctrices mise en œuvre, les autorités de tarification nomment un administrateur provisoire.

Le CPOM obligatoire

Le secteur social et médico-social a été chahuté ces dernières années avec de nombreuses mutations. A cet égard, il semble nécessaire d’évoquer l’environnement évolutif en termes de fonctionnement, d’exigences comptables et budgétaires ou de contractualisation. 

Pour rappel, le CPOM fixe les obligations respectives des cocontractants, des objectifs définis entre les acteurs et les modalités de suivi notamment sous la forme d’indicateurs, avec la recommandation d’utiliser en priorité des indicateurs de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance sanitaire et médico-sociale (ANAP), l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des ESSMS (ANESM) ou la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Dans l’EPRD, une annexe matérialise les objectifs fixés dans le CPOM assortis des indicateurs retenus, constituant ainsi une véritable boussole. 

La capacité d’autofinancement (CAF), au cœur de l’EPRD et de l’ERRD, permet de financer les investissements prévus au plan global de financement (PGFP) et au plan pluriannuel d’investissement (PPI). La libre affectation des résultats réalisée par le gestionnaire, dans le respect des dispositions contenues dans le CPOM, est confortée par l’article 70 de la LFSS pour 2018 ayant supprimé la possibilité de reprendre des résultats dans le cadre des CPOM PH (CASF, article L.313-12-2). 

Par ailleurs, le constat de dépenses sans rapport ou manifestement hors de proportion avec le service rendu ou avec les coûts des ESSMS fournissant des prestations comparables en termes de qualité de prise en charge ou d’accompagnement ou celui de recettes non comptabilisées entrainera la réclamation par l’autorité de tarification des sommes octroyées dans le cadre du CPOM (CASF, L313-14-2). 

Le CPOM induit une modification de la gouvernance. Les directeurs d’ESSMS rendent compte à leur direction générale et le conseil d’administration décide de la répartition des moyens entre ESSMS. L’ARS et le département donnent un volume globalisé de financements mais la répartition des moyens se négocie en interne sur la base des décisions prises par le conseil d’administration. L’organisme gestionnaire dispose d’un niveau de responsabilité renforcé et d’une plus grande liberté en matière de pilotage financier et stratégique de ses ESSMS sous couvert des dispositions règlementaires et du CPOM. 

Dans un contexte de compression des financements publics, le CPOM réduit les incertitudes en permettant de sortir de la procédure budgétaire annuelle et d’affecter les résultats au financement d’un ESSMS spécifique (fongibilité des budgets). Elle garantit également un financement stable sur la durée du contrat. 

L’ARS se recentre, dans la campagne budgétaire, sur la validation des grandes masses financières, de la bonne trajectoire financière de l’ESSMS et de la conformité avec le CPOM.

Ce contexte offre-t-il la possibilité d’obtenir un niveau de produits de tarification confortable, qui permette une véritable marge de manœuvre pour anticiper et planifier le financement de mesures d’exploitation et de projets d’investissement sans dégrader le niveau du fonds de roulement ou le résultat ?

La réforme de la tarification est intervenue dans un contexte financier de plus en plus contraint nécessitant d’améliorer l’efficience de la gestion des ESSMS. Cette réforme ne donne-t-elle pas, sous forme d’outils, davantage de moyens d’anticipation et de pilotage pour une gestion maîtrisée des dépenses par chaque gestionnaire ?

La nouvelle donne en vigueur dans le champ du handicap résulte du rapport « Zéro sans solution » et de la mission « Une réponse accompagnée pour tous ». Cette cause originelle nous aiderait-elle à spécifier la gestion de l’anticipation des difficultés à l’ère du CPOM obligatoire pour les ESSMS PH ?

La gestion anticipative

Dans le cadre du diagnostic préalable à tout accompagnement à la prévention, il est important de définir les prestations proposées par l’association via ses ESSMS. Il s’agit de comprendre le projet de l’association ainsi que d’intégrer comment les orientations stratégiques sont mises en œuvre sur le terrain afin de soulever des problématiques d’organisation et de procédure. Une analyse de la population accueillie doit aussi être réalisée pour démontrer les éventuels besoins de l’association, afin de définir certaines évolutions comme celle du taux de déficience ou de l’âge moyen, ayant un impact sur les coûts pour le gestionnaire. En complément, il est primordial d’évaluer la qualité de la prise en charge dans le but de repérer les points d’amélioration, a fortiori dans le contexte des droits des usagers renforcés et du respect de la volonté des personnes en situation de handicap et de leur famille.

Tout problème n’est pas financier mais ne le devient-il pas nécessairement un jour ? 

Anticiper, c’est bien gérer son association sur le plan comptable, le plan juridique et ceux des ressources humaines et de la gouvernance mais c’est surtout se doter d’outils qui permettent de prévoir les évolutions budgétaires. Des outils classiques d’analyse et d’anticipation permettent de détecter et prévenir les risques financiers, en particulier, le risque de non-continuité d’exploitation. La comptabilité actualisée périodiquement est toujours le premier des outils de gestion. Des budgets et états prévisionnels sont des outils très utiles à la condition de les consulter et de les comparer avec les réalisations. Le plan de trésorerie est un autre outil indispensable pour anticiper les problèmes de trésorerie en visualisant les éventuelles impasses à venir et en y trouvant une solution. La gestion anticipative présente certaines caractéristiques comme la mise en place de tableaux de bord, la généralisation d’outils d’analyse de performance, l’élaboration de prévisionnels, et la prise à temps des décisions rectificatives de gestion. 

Dans une approche de l’analyse financière classique, la première exigence concerne la nécessité de pouvoir compter sur un FRNG suffisant. Dans les associations, le niveau et l’évolution du FRNG et des fonds propres déterminent le niveau de santé financière. Dans les associations gestionnaires d’ESSMS, la CAF est un agrégat essentiel et règlementaire. 

Chaque association étant différente dans son projet, son activité, sa taille, sa gestion, sa gouvernance, alors ses crises qu’elle doit anticiper sont aussi diverses et nombreuses. Chaque projet associatif porte en son sein des fragilités spécifiques. Pour anticiper les crises potentielles, il est impératif d’identifier ces fragilités et de mettre en place des outils de surveillance adaptés. A cet égard, il est important d’accompagner les administrateurs dans la prévention des difficultés pour mettre en forme des tableaux de suivi d’indicateurs adaptés aux fragilités repérées. Les bonnes questions à se poser doivent porter sur les causes de dysfonctionnement, sur les dérives du projet, les types d’accidents possibles, les mutations du secteur, du métier, du territoire et les moyens de les surveiller, sur les sources d’informations, les outils de veille, les indicateurs fiables, les outils de suivi et les modalités de contrôle. L’anticipation des difficultés passe par la connaissance de ses forces et faiblesses qu’il s’agisse du projet associatif, de la situation financière ou de l’organisation interne. Dans une association, son président est responsable du suivi et de la veille pour anticiper les évolutions nécessaires en fonction du contexte et des actions développées, ce qui rend nécessaire de clarifier les rôles du président et des directeurs. 

Dans le cadre règlementaire du CPOM, certains outils pourraient utilement compléter ceux existants et imposés tels qu’une comptabilité actualisée périodiquement infra annuelle, des plans annuels de trésorerie détaillés mensuellement, des plans de financement au-delà de l’horizon du CPOM ainsi que des tableaux de bord enrichi. Il s’agit d’y intégrer, en plus des indicateurs définis et négociés au CPOM et des indicateurs « maison », des indicateurs du « tableau de bord de performance » afin de se comparer, se positionner et s’auto-diagnostiquer en exploitant des outils existants. Leur usage est proposé dans l’ouvrage « Perspectives d’usages du tableau de bord de la performance dans le secteur médico-social » de l’ANAP, publié en juillet 2020.

L’activité prévisionnelle s’établit sur le fondement d’objectifs et traduit une stratégie de l’association mais se construit aussi en relation avec l’habilitation et le cadre du CPOM. La détermination des produits de tarification et des ressources (humaines, matérielles, financières…) devrait découlée de cette activité. La suractivité ou sous-activité ont des impacts différents mais tout aussi importants et significatifs. Une place manquante se chiffre en dizaines de milliers d’euros tandis que l’absence de maîtrise de la suractivité générera des charges et investissements supplémentaires, la qualité de la prise en charge et la surcharge de travail, notamment.

L’usager doit rester au centre de toute réflexion. A cet égard, l’ouverture du droit des personnes représente un défi dans le respect du « Référentiel d’évaluation de la qualité des ESSMS » de la Haute Autorité de Santé (HAS) publié en mars 2022. L’environnement règlementaire et législatif exige que chaque enfant, adolescent ou adulte accueillis en ESSMS ait un projet individuel rédigé et conduit avec lui. Dans la logique de parcours des personnes accompagnées, les ruptures doivent être évitées afin de ne laisser personne sans solution impliquant l’utilisation la plus complète et optimale des ressources existantes, ainsi que des évolutions organisationnelles et de pratiques à même d’accroître la personnalisation des réponses apportées aux personnes en situation de handicap. L’attention portée au respect des choix des personnes et à leur qualité de vie conduit à vérifier que l’activité contribue à permettre des parcours de vie conformes aux attentes des personnes et exempts de ruptures non anticipées. La définition d’une cible d’activité dans le CPOM doit tenir compte de cette tension pour trouver un juste équilibre entre une logique d’efficience qui pourrait être purement financière et l’accompagnement des nécessaires transformations pour tenir compte du soin à apporter au parcours des usagers.

Dans l’analyse des risques, les frais de personnel et les coûts liés à la possession de locaux constituent les postes de dépenses les plus importants dans la structure des coûts des ESSMS.

Il est ainsi crucial de se positionner sur le plan des ressources humaines en considérant les évolutions légales et conventionnelles applicables et leurs impacts économiques. Les postes de salariés nécessitent également des évolutions et des adaptations en considération d’une complexification des handicaps.

Comme exemple de spécificités du secteur à considérer, un taux d’encadrement et une dépense par ETP par an en moyenne plus élevés dans les petites structures. 

L’essentiel des moyens étant consacré au fonctionnement, les associations peuvent rencontrer des difficultés à entretenir leurs bâtiments, et à consacrer des fonds suffisants pour des mises aux normes en termes d’accessibilité ou de sécurité. L’anticipation est d’autant plus pertinente lorsqu’il s’agit d’évolutions immobilières et financières à long terme. Pour s’assurer d’une prise de décision éclairée au plan immobilier, la démarche de prévention doit inclure la logique de reconstitution des fonds propres investis dans des délais raisonnables, le pilotage au vu de la CAF, la mise en place d’un plan de travaux et d’investissements permettant une formalisation financière prévisionnelle déclinée selon différents scénarios autour d’une trajectoire centrale.

Le pilotage

La mise en place de procédures de contrôle interne constitue des outils de prévention des risques et, donc des difficultés. En effet, le processus de contrôle interne comprend l’identification et l’évaluation des risques ainsi que le pilotage de l’association et des ESSMS. Il en est de même pour le contrôle de gestion focalisé, quant à lui, sur les risques financiers. 

En ce qui concerne le pilotage, les systèmes de contrôle interne doivent être vérifiés, les faiblesses doivent être évalués et leurs conséquences appréciées au regard des objectifs de l’organisation.

Le contrôle interne, dans les associations gestionnaires d’ESSMS PH, doit prendre en compte tous les enjeux, déjà abordés, parmi lesquels, ceux de la gouvernance, des droits des usagers, de la qualité des prestations aux usagers, des risques psychosociaux et de la gestion financière.

Grâce à une remontée d’informations pertinentes périodiques et à leur analyse, les décisions rectificatives de gestion pourront être prise à temps en cas d’écart constaté dans l’atteinte des objectifs de la gouvernance. Pour un pilotage optimal, doivent être mis en œuvre, le constat, l’analyse, l’anticipation et la stratégie à travers des actions correctives. La mise en place de tableaux de bord réguliers permettra à la direction des ESSMS de piloter l’activité et aux dirigeants de l’association de constater rapidement les écarts. 

Le tableau de bord  doit pouvoir répondre aux questions sur les équilibres financiers, la structuration de l’organisation ou la dynamique de rotation des places. La mise en place d’indicateurs d’alerte et le suivi d’agrégats financiers permet d’être informé sur les aspects financiers pouvant mettre en danger la structure. 

L’objectif de l’analyse d’indicateurs clés est notamment de pouvoir les comparer aux moyennes régionales ou nationales afin de placer l’association par rapport aux moyennes connues. Un indicateur à comparer, par exemple, est le coût moyen à la place par ESSMS rapporté au coût moyen à la place régional ou national.

L’intégration des indicateurs du « tableau de bord de la performance » dans un tableau de bord « maison » permet de limiter la multiplication des indicateurs en interne, offre une meilleure visibilité sur les caractéristiques des structures de l’association pour sa gouvernance et sa direction grâce à une comparaison des ESSMS de l’association avec d’autres structures de même catégorie aux niveaux départemental, régional et national. L’ANAP propose des matrices de gestion constituées d’indicateurs ainsi que des scénarios permettant à chaque ESSMS, en fonction de la valeur de ses indicateurs, de diagnostiquer sa situation.

Les indicateurs du tableau de bord soutiennent un argumentaire pour faire valider des orientations par des instances en interne au sein des structures comme par exemple un plan d’investissement pour réhabiliter des bâtiments.

Le tableau de bord doit contenir des indicateurs financiers (comme le taux de vétusté ou l’indépendance financière) mais aussi d’autres mesures, à même de cerner un ensemble de risques, par exemple, le taux d’encadrement, le nombre d’ETP, le ratio d’activité, le nombre de journées ou le nombre de repas servis.

Afin de prévenir les difficultés ultimes d’une association gestionnaire d’ESSMS, il est pertinent de suivre les agrégats qui en mesurent le risque de non-pérennité. Ils peuvent être soit à long terme, soit à court terme, selon qu’ils concernent les fonds propres ou la trésorerie.

Sur les fonds propres, il est important de distinguer les fonds propres de la gestion libre et ceux de la gestion contrôlée. Les premiers appartiennent de manière définitive à l’association. Les seconds doivent être utilisés conformément aux dispositions du CPOM. Les deux « fonds propres » ne sont pas compensables et doivent donc être tous les deux positifs.

L’analyse de la trésorerie permet de mesurer le risque de pérennité à court terme. Il convient à cet égard de distinguer la trésorerie libre de celle générée par l’exploitation de la gestion contrôlée et de suivre ces agrégats afin de s’assurer qu’une trésorerie de sécurité soit bien présente.

La démarche de prévention des difficultés, dans le contexte obligatoire du CPOM, peut s’appuyer sur le CPOM, lui-même, comme outil de pilotage dans la déclinaison de ses objectifs et, parallèlement, nécessite de construire un tableau de bord pour respecter et suivre la mise en œuvre du CPOM. En effet, le tableau de bord « maison » de l’association sert pour la phase de diagnostic partagé, l’élaboration des indicateurs de résultats, le suivi et le bilan du CPOM. De surcroît, il facilite la transmission annuelle d’indicateurs aux autorités de tarification. 

Les évaluations règlementaires, réalisées conformément au nouveau référentiel publié en mars 2022, permettent une remontée régulière d’informations sur le fonctionnement et la qualité du service rendu par l’ESSMS, soutenant le pilotage en continu par la réévaluation des données évaluatives et les actions d’amélioration engagées conjointement. Quant au « tableau de bord de la performance », il facilite le pilotage interne des structures par des indicateurs.

Les regroupements

Les pouvoirs publics peuvent pousser les associations à mutualiser, regrouper voire fusionner leurs activités. Plutôt que de subir, des associations ont intérêt à décider mutuellement d’anticiper une coopération pour conserver le choix de leurs partenaires en considération de l’importance des valeurs.

Dans le secteur social et médico-social, il devient souvent nécessaire d’avoir une taille minimum pour pouvoir concilier qualité de prise en charge et respect des normes et de la règlementation. Il s’agit d’un enjeu extrêmement important pour les associations au regard de leur projet associatif, de leur gouvernance, ainsi que pour des réponses à des besoins dans une logique de territoire.

La coopération entre associations, la mutualisation de moyens ou la fusion sont des réponses possibles aux problèmes économiques, de gouvernance ou de professionnalisation des équipes dès lors que ces démarches sont préalablement réfléchies et organisées.

La mise en place d’un CPOM est une occasion de repenser la structuration de l’association en interne sur les modalités de gouvernance et de direction associative en mettant l’accent sur la transversalité. Elle est aussi de nature à favoriser la mutualisation avec une volonté claire des pouvoirs publics de l’encourager, car elle est gage d’économie si elle est bien réussie.

A l’origine des rapprochements, des sollicitations plus ou moins fortes des autorités de contrôle qui n’en sont pas pour autant les seuls motifs ou causes. En effet, nous pouvons donner plusieurs autres exemples, tels que le vieillissement des associations et la perte de la dynamique associative, la difficulté de recrutement de nouveaux administrateurs, la nécessaire professionnalisation de la fonction de dirigeant, la volonté de proposer des modalités complémentaires d’accompagnement ou bien la soumission aux contraintes financières d’autant plus importante que la taille de l’association est petite. 

En conclusion

Le CPOM ne doit pas être compris comme un outil de rebasage entraînant nécessairement une augmentation de budget. En effet, les enveloppes budgétaires des ARS sont fermées, ce qui signifie que si un ESSMS est rebasé, un autre ESSMS de la région devra être débasé. Il est important, que dans le même temps, les associations s’organisent pour rationaliser leurs dépenses et ainsi dégager, autant que faire se peut, leurs propres marges de manœuvre internes.

Les évolutions du secteur médico-social incitent à renforcer le pilotage et le dialogue de gestion avec les autorités de tarification pour répondre aux enjeux d’accompagnement des usagers dans un parcours sans rupture et d’optimisation des ressources. Pour cela, des outils partagés sont primordiaux. Une gestion anticipative adaptée à l’association gestionnaire complétant l’outil stratégique et de pilotage qu’est le CPOM devrait ainsi être mise en place.